PRESENTAZIONE
Questo Convegno Nazionale lo dedichiamo al sorriso di Beatrice, alla voglia di vivere di Alberto, a Chiara che ha appena imparato a leggere, a Lucia che si è iscritta in seconda elementare, alla mamma di Edoardo che, in questa battaglia, non sarà sola.
“L’Associazione Servizi Sociali e Sicurezza per Padova” ASSP ha organizzato l’importante giornata di approfondimento sul tema “Il disturbo di attenzione – iperattività dalla valutazione all’intervento” per affrontare questo disturbo spesso sconosciuto, trascurato, poco compreso dalla comunità sociale e dalle Istituzioni.
Ed è proprio alla comunità e alle Istituzioni che ci rivolgiamo perché le famiglie non siano lasciate sole nel sostenere i bambini affetti da ADHD, disturbo da deficit di attenzione e iperattività che si manifesta nel 4% dei piccoli in età scolare. Una patologia difficile da riconoscere come tale,
che va affrontata insieme dalle Organizzazioni scolastiche e sanitarie con particolare attenzione.
Per promuovere la nostra Campagna a favore di una sempre maggiore conoscenza del disturbo da “ADHD” abbiamo già organizzato incontri ed eventi, ma c ‘è ancora tanto da fare.
Più saremo uniti e più riusciremo ad offrire un contributo utile e duraturo. Grazie a tutti i qualificati Relatori presenti al Convegno che, attraverso gli Atti raccolti di questo convegno, ci confermano con la loro professionalità e il loro impegno culturale e umano che da oggi Beatrice, Alberto, Chiara, Lucia, Edoardo e gli altri bambini ADHD, hanno degli amici in più, avendo l’opportunità di una vita più integrata e felice.
Lauretta Furlan
Presidente ASSP
L’IMPEGNO DEL MONDO DELLA SCUOLA
Si evidenzia alla cortese attenzione delle Istituzioni scolastiche del Veneto il Convegno nazionale sul tema “Il disturbo di attenzione – iperattività dalla valutazione all’intervento” – Centro Congressi Papa Luciani di Padova – sabato 15 settembre 2007 – ore 9.00 – 17.30, promosso dall’ASSP (Associazione Servizi Sociali e Sicurezza per Padova) in collaborazione con questo Ufficio Scolastico Regionale, per la particolare rilevanza e delicatezza della problematica trattata. Notevole infatti la percentuale, pari al 4%, dei bambini in età scolare che incontrano difficoltà nell’attenzione e nell’apprendimento con evidente disagio della crescita e dello sviluppo della persona, sviluppo cui è mirata l’intera attività promossa dalla scuola.
Si esprime certezza che il Convegno possa offrire elementi di riflessione e indicazioni operative utili ai docenti che si trovano a progettare idonei interventi a favore dello sviluppo armonico degli studenti, nonché informazioni e conoscenze ai genitori che abbisognano di orientamenti onde affrontare concretamente le caratteristiche comportamentali dei propri figli.
Per tali motivazioni, si prega di portare l’iniziativa a conoscenza degli insegnanti e delle famiglie, agevolando la partecipazione.
Ministero della Pubblica Istruzione
Direzione Generale dell’Ufficio scolastico regionale per il Veneto
LA VOCE DEI GENITORI
Siamo alcuni genitori che fanno parte dell’Associazione “Servizi Sociali e Sicurezza per Padova” ASSP che si riunisce in un gruppo di auto mutuo aiuto a Montecchio Maggiore presso L’Ulss n. 5. Abbiamo un problema comune: questo problema si chiama ADHD. Ultimamente questa patologia è agli onori della cronaca per la sua complessità, la difficoltà del mondo scolastico che fatica a capire e ad aiutare questi bambini definiti “pierini”. Crediamo che a volte se ne parli in maniera errata e soprattutto non si tenga conto dei disagi che vivono le famiglie per seguire i propri figli; sono necessari tanti sacrifici e mille regole sociali che si ripercuotono non solo sul bambino o sull’adolescente ma anche su tutto il nucleo familiare; a volte dobbiamo rinunciare ad iscrivere i nostri figli in alcune realtà sportive o nelle varie attività extrascolastiche perché non possiamo inserirli in ambienti dove non sono capiti o, peggio, giudicati. E’ capitato che, nonostante le sollecitazioni del medico specialista e i continui colloqui dei genitori con gli insegnanti, un bambino sia stato costretto a cambiare scuola in quanto un insegnante non ha collaborato con la famiglia, impedendo di affrontare con serenità la patologia.
Anche le nostre amicizie devono essere ben vagliate per garantire loro un ambiente sereno. Noi genitori spesso siamo additati e accusati di non sapere educare i nostri figli e quando spieghiamo le difficoltà di questa patologia non veniamo creduti o peggio accusati di voler drogare i bambini per “tenerli buoni “.
La scoperta di avere un figlio con questa patologia è una vera sofferenza, noi genitori fatichiamo ad accettare la diagnosi, a volte si creano tensioni familiari che vedono sgretolare l’armonia della famiglia, a volte siamo costretti a tacere sulle difficoltà del nostro bambino, per non essere criticati dai nostri parenti.
Riguardo all’attendibilità della diagnosi, noi crediamo che sia utile una buona informazione e vogliamo altresì far notare che l’esistenza dell’ADHD è stata ampliamente dimostrata da esami neurologici e specifici; inoltre l’eventuale utilizzo del farmaco avviene sotto lo stretto controllo del neuropsichiatra infantile il quale è tenuto ad iscrivere il bambino in un elenco dove si controllano periodicamente esami svolti e modalità di somministrazione. Senza contare il fatto che per la sua particolarità e per il target di persone a cui si riferisce è il medicinale più studiato e più aggiornato. La decisione di dare ai nostri bambini un farmaco è fonte di molte preoccupazioni e ci impegna a continue visite specialistiche (purtroppo a pagamento e molto costose) e ad esami ogni 2-3 mesi; per noi la cosa più importante è aiutare i nostri bambini ad inserirsi nella società odierna dove possano avere una vita serena e piena di gioie e soddisfazioni.
La nostra Associazione, quindi, si batte per aiutare tutte quelle famiglie che, come noi, a volte si sentono sole ad affrontare la diagnosi prima e la lunga e difficile terapia poi che, senza l’ausilio di una continua consulenza con gli insegnanti ed educatori, rischia di essere invalidata. Nel ringraziare Lauretta Furlan, presidente dell’ASSP che è vicino a noi in questa difficile lotta e che ci sostiene nel batterci per i diritti dei nostri figli, siamo certi che da questo prestigioso Convegno scaturirà un segnale estremamente positivo, di interesse, approfondimento, impegno che per noi si trasformeranno in stimolo e rinnovata energia per affiancare i nostri figli, aiutandoli a diventare uomini.
Il gruppo AMA di Montecchio Maggiore
Il Convegno rientra nella Campagna di informazione e sostegno ai bambini affetti da Disturbo di iperattività e disattenzione (ADHD) promossa dall’Associazione ASSP – “Associazione Servizi Sociali e Sicurezza per Padova”.
Per la prima volta viene trattato, a livello nazionale, il disturbo dell’iperattività e della disattenzione dell’infanzia: come riconoscere i sintomi, quali le conseguenze della malattia, come predisporre un intervento attraverso l’aiuto di specialisti.
Con il patrocinio di: Unione Europea, Regione Veneto, MPI Ufficio Scolastico Regionale del Veneto, Comune di Padova, Provincia di Padova, Università degli Studi di Padova, Ulss 16 Azienda ospedaliera di Padova, Ulss 15 Azienda Ospedaliera di Camposampiero Cittadella, Ulss 10 Veneto Orientale, Ulss 14 Azienda Ospedaliera di Chioggia Piove di Sacco, AIDAI Veneto.
Ringraziamo fin d’ora quanti, in varie forme, hanno contribuito alla realizzazione e alla riuscita dell’iniziativa.
DESCRIZIONE DEL DISTURBO DA ADHD
Il Disturbo di Attenzione con Iperattività (DDAI o, nell’acronimo anglosassone ADHD) è un problema evolutivo dell’autocontrollo di origine neuropsicologica che interferisce con il normale sviluppo psicologico del bambino e compromette lo svolgimento delle comuni attività quotidiane quali andare a scuola, giocare con i coetanei, rispettare le comuni regole familiari e sociali, permettendo un adeguato inserimento ambientale. Il DDAI si manifesta principalmente con una serie di sintomi tra cui: difficoltà di attenzione e concentrazione, incapacità a controllare l’impulsività e difficoltà nel gestire e controllare il livello di attività motoria. Il bambino, quindi, fatica a regolare il proprio comportamento in funzione del trascorrere del tempo, degli obiettivi da raggiungere e delle richieste dell’ambiente. E’ importante precisare che si tratta di un vero e proprio disturbo la cui eziologia è su base neuropsicologica che ha conseguenze negative per l’individuo stesso, in quanto rappresenta un serio ostacolo al raggiungimento di obiettivi di vita personali, e per gli adulti di riferimento poiché causa loro sofferenza, stress e sconforto.
Non consiste, quindi, in una semplice manifestazione di scarsa concentrazione o di eccessiva “vivacità”, presente in quasi tutti i bambini, soprattutto nei primi anni di vita; non è neppure una normale fase di sviluppo che ogni bambino deve superare, né tanto meno la risultante di una disciplina educativa impropria in quanto troppo permissiva.
Secondo i criteri del DSM-IV e dell’ICD-10, i principali manuali diagnostici dei disturbo mentali (APA, 1994, OMS, 1992), il DDAI Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI) si manifesta principalmente con due classi di sintomi: un marcato livello di disattenzione e una serie di comportamenti che denotano iperattività e impulsività.
Numerosi contributi suggeriscono che l’ADHD sia un disturbo su base ereditaria. Gli studi sulla famiglia trovano un’altra presenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi: rispetto alle classificazioni del DSM III 25% versus 4,6%, DSM III R 25% versus 8%, DSM IV 24% versus 6% un’incidenza del 51% di concordanza ADHD in gemelli omozigoti e un 33% i gemelli dizigoti. Probabilità del 15-20% dalle madri, 25-54% dai padri. Stevenson (1994) ipotizza, sulla base di analisi di diversi studi, che il fattore ereditario si attesti intorno all’80% con un range che varia dal 50% al 98%. I geni identificati nel fenotipo ADHD risultano connessi con le codifiche di molecole coinvolte nella neurotrasmissione con variazioni alleloforme (Polimorfismo). Gli studi condotti da Coming in California suggeriscono che uno spettro di malattie correlate e sovrapposte (quali il DDAI, la sindrome di Gilles de la Tourette, i disturbi della condotta e il disturbo oppositivo provocatorio) sia il risultato di anomalie genetiche condivise. Anche se non è provata la causa-effetto gli studi riguardano soprattutto i geni per il trasportatore e il recettore della dopamina e il trasportatore della serotonina.
In neuroanatomia si sono riscontrate anomale differenze alla risonanza magnetica (RMN) tra aree del sistema nervoso centrale di bambini con ADHD versus controlli. I risultati trovati da Hynd e da i suoi collaboratori presso l’Università della Georgia mostrano come il nucleo caudato destro delle persone affette da ADHD sia più grande del sinistro e più piccolo rispetto ai nuclei caudati dei bambini normali. Il nucleo caudato, in particolare lo striato è importante nell’inibizione dei comportamenti e nel mantenimento dell’attenzione. Studi più recenti realizzati dagli stessi autori hanno evidenziato che i bambini con ADHD hanno aree del cervello leggermente più piccole nella regione frontale destra. Tale area svolge importanti funzioni di pianificazione di compiti e di controllo degli impulsi. Nei bambini iperattivi come risulta da uno studio di Sieg (1995) si osserva una ipoperfusione sanguigna nelle regioni prefrontali della corteccia e in particolare in quelle che collegano la stessa con il sistema limbico attraverso il nucleo caudato. Le differenze nell’encefalo sono di circa -4%, nel lobo frontale destro di circa l’8%, nei gangli della base di circa -6% tendente a normalizzarsi a 18 anni e nel cervelletto di circa -18% rimanendo la differenza evidente verso i 18anni. Si è verificato anche che le anomalie iniziali evolvono spesso verso un normale sviluppo in età adulta.
Sulla base di evidenze genetiche e neuro-radiologiche e’ oggi giustificata la definizione psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. Tali evidenze fanno supporre che mentre nei soggetti normali si attivi un determinato network, nei soggetti con ADHD il network non si attiva o si attiva in modo anomalo.
La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con eventualmente terapie mediche. I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.
Gli interventi attuabili nell’ADHD sono i seguenti. Nella terapia con il bambino i settori di intervento saranno mirati al miglioramento dei sintomi cardine quali disattenzione, iperattività, impulsività, e alla gestione /riflessione rispetto ad eventuali disturbi associati (es. disturbo d’ansia, disturbo oppositivo provocatorio, dell’umore), e ad alcune difficoltà relazionali (esercitazione al problem solving interpersonale, gestione delle emozioni, tolleranza alla frustrazione, gestione dell’errore).
Nel supporto alla famiglia gli ambiti di lavoro convergeranno rispetto ai problemi genitoriali, alla mancanza di controllo, al senso di inefficacia, ai problemi relazionali, alla gestione del conflitto interpersonale, attraverso un approccio prevalentemente cognitivo-comportamentale.
Nell’intervento scolastico i settori riguarderanno le difficoltà di apprendimento e di insuccesso scolastico, la riduzione dei comportamenti problema, l’integrazione sociale tra studenti, il rapporto insegnante-studente
Con i coetanei il settore problematico di intervento sarà le relazioni interpersonali negative con i coetanei, il rispetto delle regole, la gestione delle emozioni.
LA SCUOLA E I DISTURBI DI ATTENZIONE– IPERATTIVITÀ:
esperienze negli istituti del Veneto
Mariella Castellino
Dirigente Scolastico dell’istituto Comprensivo di Loreggia – Padova
L’Istituto comprensivo di Loreggia, in provincia di Padova, ha promosso “Aggiungi un posto in classe”, progetto di inclusione per l’accoglienza di un alunno con sindrome di D.D.A.I. L’iniziativa si è svolta nell’anno scolastico 2005/06 presso la scuola primaria “Ganzina” di Loreggia e ha coinvolto le due classi Terze. Si è trattato di un piano di intervento volto a soddisfare i bisogni formativi di un alunno affetto dal disturbo di attenzione–iperattività: A.L. di 7 anni, nato in Russia e vissuto in un orfanotrofio fino ai 5 anni. Adottato da genitori italiani insieme ad un fratellino (non biologico) minore di due anni, A.L. frequenta un anno di scuola materna, poi è iscritto alla prima classe nel luogo dove abita. Viene poi trasferito in questa scuola perché, dichiara la mamma, il bambino non veniva compreso dalla maestra. Gli viene certificata la sindrome D.D.A.I. in seguito alla determinazione della famiglia che chiede risposte certe a domande precise.
Il nostro progetto ha cercato di dare risposte concrete a bisogni emersi dai comportamenti-problema dell’alunno e di tutto il gruppo classe. Le coordinate fondamentali a supporto del progetto sono state: la didattica inclusiva ovvero proposte di strategie indispensabili per far fronte ai comportamenti specifici dell’alunno, ma utili per tutto il gruppo classe, l’organizzazione di alcune attività attraverso il cooperative-learning, il tutoring ossia l’affiancamento al bambino di alcuni compagni del gruppo dei pari. L’analisi del comportamento-problema che ha presupposto un’osservazione quotidiana da parte degli operatori con strumenti specifici e l’utilizzo efficace delle risorse interne attraverso la flessibilità organizzativa grazie al fattivo impegno delle insegnanti Fiorella Castegnaro e Patrizia Zarpellon.
IL PARENT TRAINING
Tiziana De Meo
Presidente AIDAI Veneto
Consulente clinica Neuropsichiatria infantile ASSL n.°10 Veneto Orientale
II Parent Training è nato come un percorso composto da 8-12 sessioni a cadenza bisettimanale o settimanale da attuarsi con un gruppo di genitori di bambini con ADHD ed un terapista (psicologo o psicoterapeuta) specificamente formato. Il programma delle sessioni è focalizzato sul miglioramento della comprensione da parte dei genitori delle caratteristiche del bambino con ADHD e sull’insegnamento di abilità che permettano di gestire e migliorare le difficoltà che tali caratteristiche comportano, nei vari contesti di vita.
Di fondamentale importanza è la preparazione del gruppo che deve essere omogeneo per fasce d’età dei figli (ogni età ha esigenze e presenta problematiche distinte) e per caratteristiche sintomatologiche (eventuali comorbidità). I programmi offrono tecniche specifiche per guidare il bambino, rinforzare i comportamenti sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati. Nell’ambito di tale training vengono pianificate anche le attività di mantenimento dei risultati acquisiti e di prevenzione delle ricadute (Barkley 1998; Pelham 1992; Vio, Marzocchi e Offredi, 1999). Oltre a ciò, la condivisione di medesime esperienze, pensieri ed emozioni, crea un clima positivo di complicità, alleanza e supporta i genitori nei momenti di solitudine che, talora, possono essere sperimentati in ambito sociale.
Nella versione italiana, più recentemente sperimentata, le sessioni possono essere sintetizzate
proponendo i seguenti obiettivi: la comprensione del problema (informazioni sul training, sull’ADHD, somministrazione di questionari); la Preparazione dei genitori al cambiamento (discussione su atteggiamenti, credenze comportamenti genitoriali, più o meno realistiche e quindi più o meno funzionali al cambiamento); la complessità del problema (interazione fra caratteristiche del bambino, scelte educative e situazioni) e la creazione di un immagine equilibrata tra punti di forza e punti di debolezza del bambino; le scelte educative che favoriscono l’autoregolazione. Più routines ci sono in famiglia, maggiore è la probabilità che il bambino riesca a prevedere, e quindi regolare, il proprio comportamento. Inoltre, è fondamentale la gratificazione di obiettivi, anche parziali, che il bambino mette in atto.
5. Individuare i comportamenti negativi del bambino. Essi devono essere facilmente rappresentabili, operativi, presenti frequentemente e distinti per priorità: non tutti i comportamenti hanno la stessa importanza e meritano lo stesso intervento. Fondamentale ampliare il proprio bagaglio di strategie: i comportamenti lievemente negativi (“fastidiosi” ma non pericolosi per il bambino) è opportuno che vengano ignorati, così come le provocazioni, mentre quelli gravemente negativi (che possono essere pericolosi per se stesso o per gli altri) è opportuno che i genitori intervengano, ad es. con la tecnica del costo della risposta. Altrettanto importante gire d’anticipo rispetto al problema e con un piano in testa: osservare il comportamento del bambino valutando quali sono gli antecedenti e le conseguenza della mia reazione sul suo comportamento permette al genitore di cogliere più lucidamente alcuni meccanismi, “giocando d’anticipo” e/o riducendo quelle forme di intervento che in realtà enfatizzano il comportamento problema.
Il genitore come modello di abile solutore di problemi: è opportuno che sia il genitore stesso a mostrare, in prima persona, di fronte a un problema di vita quotidiana, come affrontare per “passi” tale situazione in modo corretto. La verbalizzazione di tali passaggi aiuta il bambino a interiorizzare i passaggi. Questi possono essere rappresentati in 5 passi: mi domando qual è il problema, o il mio obiettivo, penso a varie possibilità, penso a costi e benefici di ognuno, anticipandone mentalmente l’esito, scelgo quello che ritengo più opportuno ed infine, se attraverso controllo se ho scelto la metodologia più efficace, diversamente ripeto il ciclo di “problem solving”.
Questo programma formativo è applicabile sia con un gruppo che con singoli. Si può affermare che gli incontri individualizzati permettono una più rigorosa applicazione delle tecniche educative ed una maggiore puntualità nella valutazione delle reazioni della famiglia alle proposte contenute nel training; d’altro canto gli incontri di gruppo si rivelano più efficaci nell’alleviare il senso di frustrazione e di isolamento che spesso vivono i genitori di bambini con difficoltà comportamentali. Ricerche su tale metodologia dimostrano che effettivamente il parent training è efficace nel migliorare il senso di efficacia dei genitori, meno significativamente la sintomatologia del bambino con ADHD.
PROGNOSI E FATTORI DI RISCHIO DALL’INFANZIA ALL’ADOLESCENZA
Guido De Rénoche
Struttura complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
Ulss n.°16 di Padova
Il Disturbo da deficit di attenzione con /senza iperattività (ADHD) presenta una eziopatogenesi complessa, dove le basi neurobiologiche e le componenti genetiche svolgono un ruolo sostanziale interfacciandosi con le componenti individuali ed ambientali in cui il bambino cresce e si sviluppa.
Innumerevoli sono i possibili fattori di rischio identificati negli studi degli ultimi anni, la cui presenza aumenta la probabilità che un soggetto possa essere affetto dal disturbo. Tra i fattori di rischio maggiormente citati, vanno segnalati quelli prenatali e perinatali. Negli studi svolti su famiglie di bambini affetti da ADHD vs controlli (Mick et al 2002) si evidenzia come un ruolo significativo sia costituito dalla presenza di un ADHD a livello genitoriale (OR 8), e in misura minore da avversità psicosociali, basso peso alla nascita, esposizione a fumo di sigaretta/alcol (OR 2-4).
Altri studi hanno poi sottolineato come la presenza di più fattori di rischio sia a livello individuale che ambientale possa avere un certo grado di predittività di sviluppo e di persistenza in età successive del disturbo, così come sono identificabili alcuni elementi di protezione, correlati ad una evoluzione positiva.
Riguardo all’evoluzione, 16 studi longitudinali dal 1971 al 1996 (Faraone et al. 2006) indicano come una quota di soggetti diagnosticati affetti da ADHD nell’infanzia/adolescenza continui a manifestare una sintomatologia importante anche in età adulta. La maggior parte dei bambini con ADHD tende ad avere una persistenza dei sintomi (dalle forme più gravi a quelle con minor compromissione funzionale) pur manifestandosi una riduzione nella gravità degli stessi con la crescita (Biederman et al. 2000).
L’approfondimento dell’interazione dinamica tra predisposizione neurobiologica e fattori di rischio permette una maggiore conoscenza dell’evoluzione sintomatologica del disturbo e degli esiti nel breve e lungo termine. Vengono esaminati e sottoposti a revisione critica alcuni tra gli studi più recenti nella letteratura internazionale, con le possibili implicazioni a livello clinico.
Bibliografia
Biederman J, Mick E & Faraone SV (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry; 157(5): 816-8
Mick E et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 378-345
Faraone et al. Psychol Med 2006;36:159-165
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E COMORBIDITÀ
Dino Maschietto
Dirigente U.O.C. di N.P.I. di San Donà di Piave
Ulss n.°10 Veneto Orientale
L’alta comorbidità rappresenta un dato comune a gran parte della psicopatologia infantile. Ciò fa sorgere alcuni dubbi sull’autonomia categoriale circa i diversi disturbi psicopatologici diagnosticati in età evolutiva. A tal proposito ci si chiede se è legittimo ritenere che un bambino con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (ADHD) associato a Disturbo d’Ansia, Disturbo Oppositivo Provocatorio ed infine Disturbo Depressivo presenti 4 diverse malattia o se, invece, tale definizione non sia il riflesso dell’indefinitezza psicopatologica nonché dell’immaturità neurobiologica che tende a ridursi con la crescita. Rimane quindi tuttora aperto il problema della continuità o discontinuità della psicopatologia sia in senso trasversale che longitudinale. In particolar modo nel caso dell’ADHD il problema del confine tra sindrome e diversi disturbi associati coinvolge specifici aspetti clinici e metodologici; la definizione delle condizioni della comorbidità inoltre risulta rilevante non solo sul piano della diagnosi ma anche su quello della prognosi e del trattamento. Tutto questo rispecchia in realtà l’incertezza dei confini del ADHD ovvero di quali caratteristiche sono da considerarsi parte integrativa di tale Disturbo. Se infatti gli aspetti nucleari dell’ADHD quali la disattenzione, l’impulsività e l’iperattività sono sufficientemente definiti, altri aspetti quali l’instabilità comportamentale, le difficoltà di relazione e la labilità del controllo emotivo e la disregolazione del tono dell’umore lo sono meno. Detto in altri termini, gli stessi sintomi, a diverso grado di intensità, possono essere parte integrante del quadro clinico dell’ADHD oppure possono comporre quadri clinici che lo simulano o ancora, possono associarvisi in comorbidità. Al fine di risolvere l’indeterminatezza di contorni tra ADHD e Disturbi associati può essere utile individuare diverse modalità di interazione non necessariamente in esclusione tra loro. Si stima che il 60% dei bambini con ADHD presenti difficoltà scolastiche.
Per quanto concerne il rapporto tra ADHD e Disturbo dell’Apprendimento, esistono tre possibilità:
1) Disturbo da Deficit di Attenzione e/o Iperattività con secondarie difficoltà negli apprendimenti;
2) Disturbo di Apprendimento Scolastico con secondarie problematiche di disattenzione e/o iperattività;
3) Disturbo da Deficit di Attenzione e/o Iperattività o associato a Disturbo di Apprendimento Scolastico.
In età evolutiva la diagnosi differenziale più delicata è comunque quella con il Disturbo Bipolare dell’Umore: nella maggior parte dei casi un periodo prolungato di iperattività precede la comparsa di un episodio maniacale suggerendo che l’iperattività possa essere un precursore della mania. La comorbidità tra ADHD e Disturbo Bipolare solleva particolari problemi di diagnosi differenziale poiché esiste una sovrapposizione tra i due quadri clinici: distraibilità, impulsività, iperattività e labilità attentiva accomunano sia l’ADHD che la mania. Inoltre la frequenza di Depressione nei bambini ADHD è maggiore rispetto alla popolazione generale sia in campioni clinici che in studi epidemiologici. L’associazione tra ADHD e DOP oscilla tra il 50-60% mentre una percentuale attorno al 30% presenterebbe un Disturbo della Condotta associato. Perché si possa parlare di disturbi indipendenti è necessario che presentino delle differenze nell’eziologia, nei sintomi, nella risposta al trattamento e nell’evoluzione. Anche i Disturbi d’Ansia pongono problemi di diagnosi differenziale potendo comportare sintomi cognitivi quali difficoltà di concentrazione, comportamentali quale l’agitazione psicomotoria ed affettivi quale la labilità emotiva; circa il 25% degli ADHD presenta anche un Disturbo d’Ansia. Nei bambini con presunta comorbidità non vi è più differenza significativa tra trattamento comportamentale e trattamento farmacologico, come per i veri DDAI, mentre il trattamento combinato continua a mantenere la superiorità sugli altri due disturbi isolati.
In una recente ricerca condotta presso la NPI di San Donà di Piave (ASSL n. 10 – Veneto Orientale), risultano così distribuite le percentuali di comorbidità, in un campione giunto in consulenza per problematiche attentive e comportamentali.
Le categorie diagnostiche in psichiatria prevedono raggruppamenti di elementi ordinati in base a criteri determinati e per fini particolari (DSM-IV; ICD-10). L’approccio categoriale ricerca i segni di discontinuità con il normale così da poter identificare l’entità nosologica.
Più opportuno, nell’ADHD, è un approccio dimensionale, in quanto in realtà i vari sintomi si collocano lungo un continuum da un’espressività minore o maggiore.
IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITÀ
Gabriele Masi
IRCCS Stella Maris, Istituto di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Calambrone, Pisa
Scopo principale degli interventi terapeutici nel disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD) deve essere quello di migliorare il benessere globale del bambino, diminuendo i comportamenti dirompenti e inadeguati, migliorando le relazioni interpersonali, le capacità di apprendimento scolastico, le autonomie, l’autostima e l’accettabilità sociale del disturbo. Tutti questi ambiti possono essere coinvolti solo da un intervento multimodale integrato. Gli interventi psicologici includono il lavoro con i genitori, con gli insegnanti e con il bambino/adolescente stesso. Il lavoro con i genitori (Parent Training) ha lo scopo di favorire la comprensione dei comportamenti del bambino, fornire strategie per la loro gestione e modificazione, migliorare la qualità delle interazioni all’interno della famiglia e con il contesto sociale. Il lavoro con gli insegnanti ha lo scopo di favorire un’adeguata integrazione scolastica del bambino, di ristrutturare la percezione del contesto scolastico nei suoi confronti e di consentire strategie educative più adeguate. L’intervento psicologico con il bambino prevede interventi di modulazione cognitiva al fine di favorire la riflessione sui propri processi di pensiero e quindi una maggiore riflessività, e, quando necessario, un intervento psicoterapico di sostegno nei soggetti con manifestazioni depressive e/o ansiose. Sono spesso necessari interventi riabilitativi più specifici per le abilità scolastiche.
Solo nei casi in cui tali interventi non risultassero efficaci o sufficienti, o qualora l’intensità e gravità della sintomatologia sia tale da interferire con una loro effettiva realizzazione, può essere opportuno affiancare un intervento farmacologico specifico, che va sempre discusso con i genitori e spiegato al bambino in maniera adeguata. La prescrizione farmacologica deve essere sempre preceduta da un consenso informato firmato dai genitori o dai tutori legali.
Gli psicostimolanti (e il metilfenidato in particolare) e la atomoxetina sono attualmente sono i farmaci di prima scelta. Il metilfenidato agisce potenziando la trasmissione dopaminergica, e risulta migliorare significativamente i sintomi ADHD in circa il 70% dei soggetti trattati. Il metilfenidato deve essere utilizzato con prudenza nei bambini con ADHD che presentano sintomi o storia familiare di disturbo bipolare, tics o sindrome di Gilles de la Tourette. Deve inoltre essere monitorata almeno mensilmente la crescita staturo-ponderale, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. E’ stata definita una modalità di prescrizione che vede inizialmente coinvolti Centri di Riferimento indicati dalle regioni, operanti presso strutture accreditate di Neuropsichiatria Infantile, con la definizione di un piano terapeutico personalizzato. I successivi controlli, almeno mensili, saranno ad opera del Neuropsichiatra Infantile territoriale e/o del Pediatra di libera Scelta.
La atomoxetina potenzia in modo selettivo la trasmissione noradrenergica, senza avere una azione psicostimolante, e non ha quindi limitazioni in soggetti con tic o sindrome di Tourette. Tale farmaco è presente da qualche anno sul mercato USA, ed in epoca più recente in alcuni paesi europei. La sua efficacia è sostenuta da studi controllati in età evolutiva, che hanno dimostrato l’efficacia del trattamento nel breve termine con una singola somministrazione al mattino. Un ulteriore studio multicentrico su 416 bambini, svolto prevalentemente in Europa, con randomizzazione in un gruppo trattato con atomoxetina ed in un gruppo trattato con placebo, della durata di 9 mesi, ha dimostrato che la atomoxetina era in grado di ridurre significativamente il rischio di ricadute, con una tollerabilità analoga a quella degli studi a breve termine. Tali dati suggeriscono che il trattamento con atomoxetina può essere efficace e sicuro in bambini ed adolescenti con ADHD.
IL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA
Gian Marco Marzocchi
Università di Milano “Bicocca”
La diagnosi di ADHD è un processo molto complesso. Un primo problema è dovuto al fatto che i bambini ADHD in un contesto eteroregolato, come il setting della valutazione (se, come generalmente accade, l’esaminatore modula l’attenzione, l’impulsività e l’iperattività del bambino), riescono a mantenere un comportamento controllato. E’ quindi possibile che il clinico non riscontri, all’osservazione, i comportamenti sintomatici che sono invece presenti nella vita quotidiana. Per questo motivo i principali manuali diagnostici, quali l’ICD-10 e il DSM-IV, per effettuare una diagnosi di ADHD, richiedono una valutazione di tipo comportamentale, ossia una rilevazione della presenza dei sintomi in almeno due contesti di vita del bambino, per cui, per principio, l’osservazione ambulatoriale non è il contesto maggiormente informativo per formulare una diagnosi di questo tipo. Inoltre, non esistono strumenti di tipo medico, quali ad esempio prelievi ematici, EEG, Risonanza Magnetica, nè test neuropsicologici in grado di accertare con sicurezza la presenza di un ADHD. Tutte le prove che vengono proposte o somministrate, che non siano interviste cliniche o questionari specifici per l’ADHD, servono esclusivamente per approfondire il quadro clinico del bambino. La diagnosi del disturbo richiede quindi in primo luogo il coinvolgimento delle persone che seguono il bambino nei suoi principali contesti di vita (famiglia e scuola), ossia i genitori e gli insegnanti, che sono le principali fonti di informazioni per un clinico. Di solito il procedimento diagnostico prevede le seguenti fasi:
1. la raccolta di informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori), utilizzando interviste semi-strutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino;
2. un’intervista al bambino stesso, per indagare il livello di consapevolezza delle proprie difficoltà ed i vissuti ad esso associati;
3. una valutazione neuropsicologica e possibilmente una valutazione degli apprendimenti;
4. un’osservazione clinica strutturata o semi-strutturata, possibilmente in un contesto familiare per il bambino, ad esempio casa o scuola.
Relativamente alla prima raccolta di informazioni, si può effettuare un colloquio clinico con i genitori al fine di ricostruire la storia del bambino e della sua famiglia, oppure usare un’intervista clinica specificamente costruita per la diagnosi psicopatologica. L’intervista può essere strutturata o semi-strutturata con il vantaggio di passare in rassegna sistematicamente tutte le psicopatologie dell’età evolutiva e quindi di fornire una panoramica completa e generale. Lo svantaggio principale però di tali tecniche è che sono delle interviste molto lunghe e spesso includono, soprattutto le interviste strutturate, delle domande che non hanno attinenza con il quadro clinico del bambino e dalle richieste della visita.
Di solito durante il primo colloquio, oltre all’anamnesi del bambino, è opportuno raccogliere informazioni sulla percezione che i genitori hanno della loro situazione familiare, del livello di stress e di frustrazione che provano e sulla loro disponibilità per la pianificazione di un eventuale intervento che li coinvolga in prima persona (ad es. parent training). Infine è importante rilevare le possibili risorse di cui la famiglia dispone, compreso il rapporto con la scuola e gli insegnanti (sempre per la pianificazione di un intervento). Come precedentemente accennato, oltre ad effettuare l’intervista con i genitori è necessario che il clinico parli direttamente con il bambino per capire il suo vissuto, relativamente alle sue problematiche e alla visita stessa. Esistono diverse modalità per impostare il colloquio con il bambino, che spaziano dalle più strutturate alle più informali. Indipendentemente dalla modalità adottata, lo scopo del colloquio con il bambino è quello di capire che grado di consapevolezza egli ha rispetto ai propri problemi e ai propri vissuti a tal proposito (questione che varia sicuramente a seconda dell’età), se presenta frustrazione e in che ambito (familiare, scolastico o entrambi), se percepisce di avere problemi con la scuola, che includono non solo il rapporto con gli insegnanti e le materie scolastiche, ma anche con i pari. A volte è vantaggioso chiedere al bambino qual è, secondo lui, la causa del problema; ciò consente di esaminare alcune sue convinzioni ed eventuali atteggiamenti di accusa nei confronti di persone significative del suo ambiente o nei propri confronti.
Dopo aver condotto i colloqui con la famiglia e con il bambino, è di fondamentale importanza raccogliere informazioni anche dagli insegnanti. La raccolta di informazioni dagli insegnanti è delicata e non priva di rischi: delicata perché non è detto che tutti gli insegnanti condividano la stessa opinione sia rispetto alla frequenza dei comportamenti sintomatici, sia rispetto alla valutazione di gravità del problema. Rischiosa perché l’alleanza con gli insegnanti è fondamentale sia nella fase diagnostica, sia soprattutto nella successiva fase di consulenza e/o intervento terapeutico, e quindi non deve essere compromessa. Nell’ADHD è fondamentale essere consapevoli delle possibili reazioni emotive degli insegnanti perché proprio le caratteristiche comportamentali di questi bambini possono far scatenare reazioni emotive molto diverse e indurre una serie di attribuzioni che hanno spesso più a che fare con la struttura di personalità dell’insegnante che non con il quadro sintomatologico del bambino. Il contatto con gli insegnanti consente di capire se il bambino manifesta dei comportamenti di disattenzione e/o iperattività in classe e se questi si verificano in particolari momenti della giornata o con alcuni insegnanti piuttosto che con altri; se il bambino oltre ai problemi comportamentali manifesta delle difficoltà scolastiche, generali o specifiche; se è capace di gestire autonomamente il proprio materiale (libri quaderni) e i compiti per casa; se presenta delle difficoltà a rapportarsi con i coetanei.
Passeremo ora in rassegna i principali strumenti che un clinico ha a disposizione per effettuare una diagnosi di ADHD, ossia: 1) le interviste; 2) i questionari; 3) l’osservazione strutturata; 4) i test cognitivi e neuropsicologici.
1. Le interviste.
In Italia “circolano” delle traduzioni di varie interviste in lingua inglese, ma l’unica adattata e pubblicata è la Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, in italiano Scheda per i Disturbi Affettivi e la Schizofrenia), di Kaufman e al (2004) il cui adattamento italiano è stato curato da Carla Sogos. Nella Kiddie-SADS sono presenti 4 diverse sezioni: l’intervista introduttiva non strutturata, l’intervista diagnostica di screening, i supplementi diagnostici e il C-GAS.
L’intervista introduttiva non strutturata dura circa 10-15 minuti e riguarda i dati demografici e anamnestici includenti il funzionamento scolastico, le relazioni con la famiglia, i coetanei, gli interessi e gli eventuali disturbi psichiatrici. L’intervista di screening include 5 aree di psicopatologie: disturbi dell’umore, psicosi, disturbi d’ansia, disturbi del comportamento e abuso di sostanze. Se con l’intervista di screening si ottiene un punteggio superiore al cut-off in un’area, è necessario somministrare i supplementi diagnostici per approfondire un’eventuale psicopatologia. Infine la Kiddie-SADS include una scala C-GAS (Children Global Assessment Scale) che consente di valutare il grado di funzionamento globale (secondo i genitori e il bambino) su una scala che va da 0 (bisogno di assistenza 24 ore al giorno) a 100 (funzionamento superiore in tutti gli ambiti) (per ulteriori informazioni sulle interviste strutturate o semi-strutturate per l’ADHDsi rimanda al volume curato da Cianchetti, Fedrizzi, Pfanner e Riva, 2006).
2. I questionari
I questionari sono degli strumenti molto utili perché consentono di avere in poco tempo un quadro del comportamento del bambino in contesti di vita differenti. Quasi tutte le scale per la valutazione dei comportamenti sintomatici del ADHD hanno una versione per genitori e una per insegnanti, in modo da consentire il confronto tra i due contesti di vita più importanti per il bambino. A volte non è possibile avere un incontro con gli insegnanti, e la compilazione da parte di essi di uno o più questionari è sicuramente molto utile per ottenere comunque delle informazioni preziose circa il comportamento del bambino nel contesto scolastico. Si raccomanda comunque al clinico di essere piuttosto cauto nell’inviare i questionari agli insegnanti, eventualmente cercando di informarli telefonicamente, in modo da condividere con loro lo scopo di tale richiesta di informazioni per evitare inutili incomprensioni.
Di solito queste scale includono anche una versione per il bambino, in modo da consentire di ottenere anche il suo punto di vista. Inoltre, numerosi questionari sono suddivisi in sub-scale e consentono di ottenere un profilo “quantitativo” dei comportamenti disturbanti.
Le scale più usate in Italia, anche perché nate in Italia e con una standardizzazione italiana, sono le scale SDAI, SDAG e SDAB (Scale per l’individuazione di comportamenti di Disattenzione e Iperattività in età scolare per Insegnanti – Genitori – Bambini) elaborate da Cornoldi, Gardinale, Masi e Pettenò (1996), standardizzate da Marzocchi e Cornoldi (2000) e successivamente arricchite di ulteriori dati (Cornoldi e al., 2001; v. anche Gugliada e al., 2002). Le scale SDAI e SDAG consentono di valutare la presenza di sintomi dell’ADHD facendo riferimento alle indicazioni fornite dal DSM-IV e contengono i 18 item corrispondenti ai sintomi ivi riportati. La scala SDAB, che fornisce la valutazione del bambino, è composta da 14 item e non ricalca esattamente la descrizione del DSM. In seguito sono state predisposte anche le versioni per i bambini della scuola dell’infanzia: IPDDAI (Marcotto, Paltenghi e Cornoldi, 2002) e IPDDAG (Riello, Re, Cornoldi, 2005), che rispecchiano la struttura delle scale SDA. Le scale SDA sono concise e di veloce somministrazione, ma vanno integrate con ulteriori informazioni perché circa il 20% di bambini presenta sintomi di ADHD (Masi, 2007), pur non soddisfacendo tutti i criteri diagnostici del disturbo. A tale scopo sono state create le scale COM (Cornoldi e al., 2004) che raccolgono indizi di eventuali comorbilità con tutte le sintomatologie più frequentemente associate al DDAI. Il questionario COM è composto da 30 item ed è diviso in 6 aree, che indagano le sindromi più frequentemente associate all’ADHD: Distubo Oppositivo Provocatorio, Disturbo di Condotta, disturbi della sfera autistica, disturbi d’ansia, disturbi dell’umore e sindrome di Tourette.Anche di questa scala esistono due versioni, una per insegnanti e una per genitori.
Un altro gruppo di scale nate in Italia sono le scale SCOD (Scale per i Comportamenti Dirompenti), per insegnanti e genitori, validate da Marzocchi e colleghi (2001; 2003, rispettivamente). Queste scale, oltre ai 18 sintomi dell’ADHD, contengono anche gli 8 sintomi del Disturbo Oppositivo Provocatorio e i 16 sintomi del Disturbo della Condotta. Con le SCOD è possibile quindi ottenere 4 punteggi: Disattenzione, Iperattività-Impulsività, Disturbo Oppositivo Provocatorio e Disturbo della Condotta. Gli aspetti positivi delle SCOD sono due: 1) possiedono una buona taratura ottenuta in diverse regioni d’Italia, 2) hanno dei dati suddivisi per maschi e femmine e quindi consentono di evitare la sottostima dell’ADHD al femminile. Gli aspetti negativi riguardano l’inclusione dei 16 sintomi del Disturbo di Condotta che non presentano una sufficiente coerenza interna e hanno diversi item non adeguati per la fascia della scuola elementare.
Un’altra scala molto usata, soprattutto a livello internazionale, di cui esiste anche la versione italiana (Nobile, Alberti e Zuddas, in corso di stampa), è la Conners Rating Scale/CRS elaborata da Conners nel 1970 e di cui esistono due versioni, una per i genitori (Conners’ Parent Rating Scale/CPRS) composta da 80 item, e una per insegnanti (Conners’ Teacher Rating Scale) che contiene invece 59 item. Le scale presentano una struttura fattoriale simile che valuta aspetti relativi a disattenzione, aggressività, impulsività, iperattività, disturbi psicosomatici e problemi legati all’ansia. Le scale di Conners hanno il vantaggio di essere piuttosto specifiche per la valutazione dei sintomi DDAI e contemporaneamente permettono di ottenere sufficienti informazioni su altre categorie di disturbi sia comportamentali che di tipo emotivo (ansia e depressione).
Uno degli strumenti più diffusi a livello mondiale per la valutazione delle problematiche generali del bambino, che includono anche il ADHD, è la Child Behavior Checklist/CBCL, elaborata da Achenbach nel 1978. Si tratta di un questionario che consente di ottenere una valutazione da parte del genitore (Parent Report Form/PRF), dell’insegnante (Teacher Report Form/TRF) e del bambino stesso (Youth Self Report/YSR). Ognuna delle tre versioni contiene 113 item atti ad indagare una vasta gamma di comportamenti manifestati dai soggetti di età compresa fra i 4 e i 18 anni. Il questionario consente di ottenere informazioni sulle competenze dimostrate dal soggetto nelle attività sportive, scolastiche, sociali e sulla capacità di giocare e lavorare da solo; permette inoltre di mettere in luce eventuali problematiche secondo una suddivisione in sintomi internalizzati ed esternalizzati. Va precisato che la CBCL non ricalca la nosografia del DSM, ma propone un’altra tipologia di classificazione ottenuta su base empirica.Tra i disturbi internalizzati vi sono le seguenti categorie: Ritiro sociale, Sintomi somatici, Ansia-depressione, Problemi sociali; tra i disturbi esternalizzati vi sono comportamenti definiti di Delinquenza e Aggressività; infine vengono descritti due gruppi di sintomi chiamati Disturbi del pensiero e Problemi di attenzione. La CBCL, a differenza delle scale Conners, è poco sensibile al ADHD ma è molto specifica per cui consente di evitare eccessivi falsi positivi.
Tutti i questionari citati prevedono una valutazione che non si limita a chiedere se un comportamento sintomatico è presente o no, ma richiedono di stimare la frequenza (o gravità) del comportamento/tratto su una scala a tre o quattro punti usando una gamma di punteggi che vanno da 0 a 3 o 4 punti (da “Mai – Per Nulla” fino a “Molto spesso – Completamente vero”). In questo modo l’accento viene opportunamente spostato dal numero di sintomi presentati (come accade nei Manuali psichiatrici) alla loro consistenza.
3. L’osservazione strutturata
Una tecnica che ha il vantaggio di essere molto ecologica, poiché consente di osservare il comportamento in un contesto naturale, è l’osservazione. La premessa che ha portato allo sviluppo di tale tecnica è che il comportamento è sempre il frutto di una relazione tra individuo e contesto. Scopo primario dell’osservazione è cercare di capire la relazione tra un comportamento problematico e le conseguenze che lo mantengono o gli antecedenti che lo scatenano, . in vista della programmazione di un intervento mirato ad evitare la comparsa di certi comportamenti o eventi che producono i comportamenti indesiderati (antecedenti) o di cambiare le conseguenze che in qualche modo li mantengono.
Ci possono essere diverse tecniche per effettuare un’osservazione clinica, ma di solito sono previsti i seguenti passi:
1. inventario dei comportamenti negativi emessi dal bambino (osservazione non strutturata): questa fase richiede di identificare i comportamenti che sono chiaramente definibili e che sono frequenti;
2. categorizzazione dei comportamenti negativi: in questa fase bisogna cercare di raggruppare i comportamenti negativi più frequenti, ad esempio per il contesto scolastico: “va dal compagno durante la lezione”, “corre tra i banchi”, “esce dalla classe prima della fine della lezione” possono rientrare nella categoria “si allontana dal proprio banco”;
3. osservazione strutturata delle classi di comportamento negativo: consiste nel segnare, su un’apposita tabella, la frequenza delle classi di comportamento, con particolare attenzione agli antecedenti che tendono a scatenare il comportamento problematico e alle conseguenze che potrebbero avere la funzione di mantenerlo.
4. test cognitivi e neuropsicologici
Una volta completata la raccolta di informazioni sul comportamento del bambino tramite i resoconti di insegnanti e genitori, il clinico può somministrare dei test cognitivi, per indagare alcune funzioni neuropsicologiche, allo scopo di ottenere conferme per la diagnosi, delineare il profilo funzionale, effettuare una diagnosi differenziale per disturbi di tipo cognitivo o neuropsicologico e programmare un eventuale intervento riabilitativo di tipo cognitivo. Ai test, i bambini con ADHD, possono fornire buone prestazioni a causa del contesto strutturato in cui vengono somministrati (al contrario, se lasciati a loro stessi senza supervisione, i bambini con ADHD tendono a fare genericamente male a tutte le prove). Se aggiungiamo il fatto poi che alcuni bambini con ADHD spesso sono piuttosto intuitivi, possiamo ritrovarci di fronte ad una prestazione assolutamente brillante. Per questo motivo è importante sottolineare che la diagnosi di ADHD è clinica, ossia non esiste alcun test in grado di stabilire con certezza la presenza del disturbo.
La valutazione può includere l’analisi delle abilità cognitive attraverso la somministrazione di una WISC (si è talora fatto riferimento a subtest implicanti il controllo dell’attenzione, quali quelli di Ragionamento Aritmeticoa, Memoria di Cifre e, in parte, Cifrario). Ci si attende comunque che il livello intellettivo del bambino con ADHD sia comparabile a quello degli altri bambini, un dato che pone problemi per le teorie dell’intelligenza basate sul costrutto di controllo dell’attenzione. Si può poi procedere alla valutazione di altri processi cognitivi frequentemente deficitari nei bambini con ADHD: l’attenzione sostenuta, l’uso di strategie, l’inibizione di risposte impulsive e i processi di soluzione dei problemi. Un test molto usato che valuta non solo la componente dell’attenzione sostenuta ma anche l’aspetto dell’impulsività e l’uso di strategie è il Matching Familiar Figure Test (MFFT) (MF nella versione italiana ad opera di Cornoldi e al., 1996). Il test è costituito da 20 item in cui viene presentata una figura-modello in alto accompagnata da altre sei figure in basso, di cui solo una è identica al modello, mentre le altre 5 contengono qualche differenza; il compito del bambino è quello di scegliere, tra le 6 figure, quella uguale al modello. Nel protocollo, oltre al numero totale degli errori, viene registrato il tempo che il bambino impiega nel dare la prima risposta (latenza). Marzocchi e Cornoldi (1998) hanno dimostrato che i bambini con DDAI commettono un maggior numero di errori e presentano tempi medi di latenza più bassi rispetto ai loro coetanei senza DDAI.
Come abbiamo detto in precedenza, spesso nei bambini con ADHD vengono valutati alcune Funzioni Esecutive (EF) che numerosi studi hanno dimostrato essere compromessi in questo disturbo (e.g. Barkley, 1997) (e anche in altri disturbi, v. cap. 5 e cap. 6). Tra i testi più adatti per la valutazione di tali funzioni sicuramente è necessario citare la Torre di Londra (Shallice, 1982; Sannio Fancello e al., 2007), una prova di pianificazione visuo-spaziale costituita da una serie di problemi la cui soluzione deve essere progettata a livello mentale dal bambino e prevista in tutti i suoi passaggi prima di essere messa in atto concretamente. Si tratta di un test di difficoltà crescente che richiede al bambino di muovere delle palline forate, poste in una data configurazione su una particolare struttura (tre pioli di diversa lunghezza), fino a raggiungere una nuova configurazione. In questa prova i bambini con ADHd risolvono un minor numero di problemi o necessitano di un maggior numero di tentativi per arrivare alla soluzione rispetto ai controlli. Sergeant e al (2002) riportano che 5 studi su 7 che hanno utilizzato la Torre di Londra hanno discriminato i bambini con ADHD dai controlli. Inoltre Marzocchi e al (inviato per la pubblicazione) hanno dimostrato che i bambini con ADHD, oltre ad ottenere un punteggio totale significativamente inferiore ai controlli e ai dislessici, non sono in grado di autoregolare la complessità del problema con il tempo di inizio della soluzione, probabilmente a causa di un deficit di pianificazione che determina un incremento di errori soprattutto nei problemi che richiedono 4 o 5 mosse.
Un compito di recente costruzione per la valutazione delle Funzioni Esecutive (e in particolare della capacità di inibizione delle risposte spontanee) dei bambini con è il test di Completamento Alternativo di Frasi – CAF (Marzocchi Re e Cornoldi,, in preparazione) ispirato al Junior Hayling di Shallice e al (2002). Il compito consiste nel completamento di alcune frasi con parole semanticamente non collegate alla frase pronunciata dall’esaminatore. Ad esempio, l’esaminatore pronuncia la frase “In autunno dagli alberi cadono…”, e il bambino non solo non deve dire la parola mancante (le foglie), ma deve anche cercare di non dire una parola che abbia qualche legame semantico con la frase o con la parola mancante (ad esempio frutti, rami, ecc). Le frasi da completare con la parole corretta o semanticamente scollegata sono alternate in modo da richiedere al soggetto maggiore flessibilità cognitiva. Il punteggio finale viene ottenuto assegnando un punteggio decrescente d’errore per completamenti significativi di frase (3 punti di errore), generazione di parole semanticamente collegate (2 punti), generazione di parole non collegate semanticamente ma senza l’uso di strategie (1 punto) o generazione di parole con l’uso di strategie (uso dei nomi degli oggetti della stanza, elementi di una stessa categoria semantica, parole contenute nelle frasi precedenti). Il CAF ha dimostrato di essere sufficientemente discriminativo tra bambini con DDAI e controlli; inoltre è stato osservato che i bambini con DDAI senza comorbilità (a differenza di quelli con altri disturbi associati) utilizzano un numero minore di strategie cognitive rispetto ai controlli per l’esecuzione del test (Crippa, 2007).
Per la valutazione delle capacità di inibizione esistono alcune prove particolarmente adatte per i bambini con ADHD. Una prova che discrimina molto bene tra bambini con ADHD e non è la prova del Go – no Go (Van der Meere, Marzocchi e De Meo, 2005). Di questa prova esistono ormai numerose versioni. L’originale è una prova computerizzata che chiede di premere un tasto ogniqualvolta il bambino vede comparire sullo schermo una X e non deve premere quando compare una O. Nella ricerca di Van der Meere e al (2005) il bersaglio X compariva 60 volte e la O 15 volte in modo da indurre un maggior controllo inibitorio nel caso di comparsa di non target. In questo studio solo i bambini con ADHD+DOP hanno commesso un maggior numero di errori (maggiori problemi di inibizione nel sottogruppo con comorbilità di Disturbo Oppositivo Provocatorio), tuttavia solo il gruppo con ADHD-puro ha mostrato risposte più lente nella condizione in cui il ritmo di presentazione degli stimoli era rallentato dal computer e non controllato dai bambini (maggiori problemi di controllo dello sforzo cognitivo nel gruppo con DDAI-puro).
Una versione italiana e “carta e matita” di tale prova è il Walk don’t walk (, Marzocchi, Re e Cornoldi, in preparazione) ispirato ad un test incluso nella batteria TEA-Ch (Manly e al, 1998). La prova è formata da 20 item ognuno dei quali è rappresentato da una scala costituita da 13 gradini numerati da 0 a 12, con disegnate delle rane stilizzate. L’esaminatore chiede al bambino di posizionarsi con un pennarello sul gradino dello 0 e di fare un puntino sulla casella immediatamente successiva ogni volta che sente il segnale acustico di avanzamento (Go) e di inibire questa azione quando percepisce il segnale d’arresto (No Go). La difficoltà consiste nel fatto che i due suoni si assomigliano: il suono di “stop” include un suono uguale a quello di “via”, ma con una differente flessione finale. Il bambino deve inibire la risposta automatica di avanzamento e aspettare di sentire l’intero suono prima di effettuare il salto. Se il bambino non ascolta per intero il segnale e si limita ad analizzare solamente la prima parte del suono, commette l’errore di avanzare nella scala, benché il segnale completo indichi l’arresto dell’azione.
Un altro test per la valutazione della capacità di inibizione, in particolare del controllo dell’interferenza, è il test di Stroop (Stroop, 1938). Anche di questo esistono diverse versioni. La versione originale prevede la presentazione di stimoli che elicitano 2 risposte alternative e incompatibili, una delle quali (quella che non si deve dare) è più spontanea rispetto all’altra (che si deve dare) perché è stata automatizzata. La versione classica consiste nella presentazione dei nomi di colori, dove il colore dell’inchiostro può o meno coincidere con la scritta. Il compito del soggetto è quello di denominare il colore, senza leggere (risposta automatica) il nome del colore, che, nel caso della condizione di non-concordanza, è differente dal colore dell’inchiostro con cui è scritto e che invece deve essere nominato (es. ROSSO scritto in verde). Da una recente metanalisi di van Mourik e coll. (2005) emerge che la potenza dell’effetto per il controllo dell’interferenza non è molto robusto (d = .35). Gli autori ritengono, quindi, che tale strumento, nella sua forma standard, non è specifico per la valutazione del controllo dell’interferenza nei bambini con ADHD. Una versione interessante di questa prova è lo Stroop numeri (Shallice e al, 2002; Marzocchi, Re e Cornoldi, in preparazione) in cui al bambino viene mostrato un numero ripetuto più volte, ad es., nella situazione di incongruenza, il numero “3” scritto per cinque volte e il bambino non deve leggere il numero 3 ma deve dire quanti “3” sono rappresentati.In sintesi, i test neuropsicologici sopraesposti sono utili al clinico per valutare i processi cognitivi spesso compromessi nei bambini con ADHD, tuttavia è necessario ricordare che la diagnosi non si può basare sulle prestazioni ottenute ad una batteria neuropsicologica, bensì su quanto emerso da più fonti di informazioni
CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE, EZIOLOGIA E BASI NEUROBIOLOGICHE
Ana Miranda
Universidad de Valencia,
Dipartimento dello sviluppo e dell’educazione
Il mio intervento affronterà tre nuclei principali. Il primo include contributi relativi all’analisi cognitiva, all’analisi comportamentale e all’analisi della comorbilità di disturbo associati ai tre sottotipi di DDAI (DDAI sottotipo disattento, DDAI sottotipo iperattivo/impulsivo, DDAI sottotipo combinato). Il secondo nucleo sarà un commento dedicato agli studi che hanno approfondito le prestazioni di bambini con DDAI in compiti di lettura e scrittura. Nel terzo nucleo si presenteranno i risultati di studi sulla relazione dell’ambiente familiare e del DDAI. Infine, verranno discussi i risultati di programmi di intervento implementati nella scuola, in particolare le variabili che sono risultate avere un ruolo di modulatore nel loro grado di efficacia. Verranno inoltre discussi i risultati e le loro implicazioni per l’avanzamento delle conoscenze circa gli studenti con DDAI.
L’INTERVENTO SCOLASTICO
Francesca Offredi
Servizio di N.P.I. Ospedale “G. B. Rossi” Verona
Scopo dell’intervento scolastico a favore del bambino con disturbo da deficit di attenzione/iperattività è principalmente quello di incrementare l’adattamento del bambino al contesto scolastico. A tal fine la scuola può agire in vari modo, facendo leva sulle competenze del personale docente, ma anche sulle proprie risorse in termini di struttura (ad es. materiali didattici ed aule dedicate), e sul contributo del personale non docente.
Inoltre, anche gli altri bambini possono essere considerati utili risorse nella gestione del bambino con Adhd quando attivamente coinvolti in progetti di classe.
Le diverse linee di intervento possono riguardare:
a) l’integrazione all’interno della didattica curricolare di unità di lavoro specifiche sulle abilità attentive o su quelle di interazione sociale;
b) l’utilizzo di modalità didattiche specifiche, quali il peer tutoring, l’apprendimento cooperativo, unità di lavoro gestite dai bambini in qualità di “esperti”;
c) L’impiego di tecniche didattiche volte a favorire la sintonizzazione attentiva, il coinvolgimento nelle attività, un buon orientamento ai compiti proposti ed una sufficiente accuratezza nell’esecuzione dei lavori.
La collaborazione con la famiglia e gli operatori territoriali è fondamentale per definire un corretto profilo di abilità e difficoltà del bambino (a livello cognitivo, di apprendimento, comportamentale ed emotivo), e per individuare percorsi concordati che mirino non solo alla gestione cognitiva e comportamentale del bambino, ma soprattutto alla costruzione di un ambiente protesico, cioè di un contesto che favorisca la comparsa ed il successivo consolidamento di repertori comportamentali funzionali.
Nella scuola il contesto facilitante si estrinseca nella strutturazione funzionale di spazi e tempi di lavoro, nella definizione di routine e regole, nella strutturazione di specifiche attività in situazioni fluide e di transizione, nella definizione di progetti specifici mirati ad esempio ad un’efficace gestione dei materiali scolastici da parte dell’alunno.
La famiglia può, e deve, essere coinvolta come partner educativo, a sostegno e consolidamento dell’intervento scolare, permettendo ai genitori di sentirsi parte attiva nella strategia individuata ed evitando di farli sentire relegati nel ruolo di “educatori inefficaci” che a volte l’ambiente di vita del bambino assegna loro.
TRAINING AUTOREGOLATIVO INDIVIDUALE E DI GRUPPO: RISULTATI DI ALCUNE RICERCHE
Claudio Vio
NPI di San Donà di Piave (Ve)
Facoltà di Psicologia – Università di Padova
Il presente contributo ha lo scopo di presentare i dati di una recente ricerca relativa alla sperimentazione dell’efficienza e dell’efficacia di un “trattamento autoregolativo” condotto in piccoli gruppi di soggetti. Tale intervento, che ripropone alcune metodiche contenute nel lavoro di Cornoldi e al. (1996), introduce nuove proposte abilitative sulle base di recenti ricerche condotte con soggetti DDAI (es. compiti di pianificazione dell’azione, di monitoraggio del comportamento, di attenzione divisa, ecc.).
Precedenti ricerche (Vio e al. 1999; Offredi e Vio, 1999) hanno evidenziato la particolare difficoltà a generalizzare ai contesti di vita procedure apprese in sede di trattamento, per questo si è cercato di individuare situazioni e compiti che potessero essere facilmente utilizzabili al di fuori del contesto riabilitativo.
Per questi motivi, viene data maggior enfasi alle componenti di autoregolazione cognitiva (pianificazione e controllo della propria azione, di spostamento (Shift) dell’attenzione mentre il soggetto sta eseguendo due compiti contemporaneamente, di controllo dell’impulso, di tolleranza della frustrazione), ma anche sono introdotti esercizi di orientamento dell’attenzione. La ricerca confronta i risultati ottenuti attraverso l’intervento individuale vs di gruppo.
La discussione dei dati prevede l’analisi di prove introdotto per valutare il cambiamento in compiti attentivi, di controllo dell’impulso, di alcune componenti delel funzioni esecutive; sono state inoltre raccolte delle informazioni relative al comportamento del soggetto nel contesto di vita attraverso i questionari SDAI e SDAG (Cornoldi e al., 1996).